第30回日本遠隔医療学会学術大会:協賛・寄付申込

  • 必須 Required

    企業名

  • 必須 Required

    企業名フリガナ

    ※法人格、その略称の記載は不要です。

  • 必須 Required

    ご担当者氏名

  • 必須 Required

    ご担当者氏名フリガナ

  • 必須 Required

    企業所在地


  • 必須 Required

    電話番号

  • 必須 Required

    メールアドレス

    ※確認用に再度ご入力ください Please check again.

  • 必須 Required

    スポンサードセミナー

    ※お申し込みいただきます場合、ご希望のテーマ、ご登壇者を「備考」にご記入ください。

  • 必須 Required

    ランチョンセミナー

    ※お申し込みいただきます場合、予定されているテーマ、ご登壇者を「備考」にご記入ください。

  • 必須 Required

    コーヒーブレイクセミナー

    ※お申し込みいただきます場合、予定されているテーマ、ご登壇者を「備考」にご記入ください。

  • 必須 Required

    展示

    ※企業展示をお申し込みいただきます場合、予定されている展示物を「備考」にご記入ください。

  • 必須 Required

    プログラム抄録集掲載広告

    ※表紙次ページ、表紙次々ページ、集内1ページは申込順となります。

  • 必須 Required

    ホームページバナー広告

  • 必須 Required

    幕間スライド広告

  • 必須 Required

    寄付

    お申し込みいただく場合、金額、送金時期を「備考」にご記入ください。

  • 備考